Vergoeding van de zorgverzekeraar of zelf kopen?

Incontinentiemateriaal van Abena wordt vergoed door iedere Nederlandse zorgverzekeraar. Toch is er nog steeds veel onduidelijkheid bij gebruikers over de verkrijgbaarheid en vergoeding van incontinentiemateriaal en andere hulpmiddelen. Hoe zit het bijvoorbeeld met het eigen risico en waar kan het incontinentiemateriaal worden besteld?

Om in aanmerking te komen voor vergoeding van de zorgverzekeraar is een verwijzing nodig van een (huis)arts, gespecialiseerde continentieverpleegkundige of bekkenbodemfysiotherapeut. Indien door een arts of specialist wordt vastgesteld dat incontinentie een niet-natuurlijke oorzaak heeft, langer duurt dan twee maanden – of twee weken in geval van ontlastingsincontinentie – en het dagelijks leven ernstig wordt verstoord door de klachten, heeft iemand recht op een vergoeding van de zorgverzekeraar. Dit geldt zowel voor hulpmiddelen zoals incontinentiemateriaal, en in sommige gevallen ook voor behandelingen met medicijnen of een chirurgische ingreep. Incontinentiemateriaal voor kortdurende incontinentie of nachtelijk bedplassen komt in de meeste gevallen niet in aanmerking voor een vergoeding.

zorgverzekering-vergoeding-hulp-vragen
dagprijsvergoeding-zorgverzekeraars

Cliëntprofielen en dagprijzen

Verzekeraars werken met dagprijsvergoedingen voor incontinentiemateriaal. Dit betekent dat iemand per dag een vast bedrag vergoed krijgt op basis van het cliëntprofiel. Het cliëntprofiel (niveau 0 tot en met 6) wordt vastgesteld door de apotheek of medisch speciaalzaak aan de hand van een intakegesprek of vragenlijst. Onder andere de vorm van incontinentie, de mate van urineverlies en de mobiliteit van de gebruiker spelen hierbij een rol. Op basis van het cliëntprofiel krijgen mensen een advies over het te gebruiken incontinentiemateriaal en het maximale aantal vergoede producten per dag.

Basisverzekering en eigen risico

Incontinentiemateriaal wordt vergoed vanuit de basisverzekering. De basisverzekering vergoedt de kosten van incontinentiemateriaal boven het eigen risico. Voor de basisverzekering geldt een verplicht eigen risico van minimaal €385,-. Dit kan vrijwillig met €500,- worden verhoogd tot een maximaal eigen risico van €885,-. Door hiervoor te kiezen geeft de verzekeringsmaatschappij korting op de zorgpremie, dit zijn de periodieke kosten voor de zorgverzekering. Pas wanneer het eigen risico is afbetaald, worden de kosten van het incontinentiemateriaal volledig vanuit de basisverzekering vergoed. Voor sommige behandelingen of therapie kan bovendien een eigen bijdrage worden gevraagd. Dit is een door de overheid vastgesteld percentage dat iemand zelf moet betalen voor bepaalde medicijnen, behandelingen en zorgvragen.

Bij tijdelijke incontinentie en in sommige andere gevallen kan het gemakkelijk en voordeliger zijn om incontinentiemateriaal zelf te kopen in de supermarkt, drogisterij of online.

Gecontracteerde en niet-gecontracteerde leveranciers

Verzekeraars werken samen met gecontracteerde leveranciers (apotheken en medisch speciaalzaken) voor het leveren van incontinentiemateriaal. Dit zijn leveranciers waarmee afspraken zijn gemaakt door de zorgverzekeraar over kwaliteit en prijs. Deze leveranciers hebben doorgaans één of meerdere merken incontinentiemateriaal in hun assortiment. Het is ook mogelijk om bij een niet-gecontracteerde leverancier te bestellen. Houd er wel rekening mee dat hiervoor vooraf toestemming moet worden gevraagd bij de zorgverzekeraar en in veel gevallen geen volledige vergoeding wordt gegeven. Uiteraard is het ook mogelijk om over te stappen naar een zorgverzekeraar. Zeg hiervoor tenminste vóór 1 januari het contract met de huidige zorgverzekeraar op en kies vóór 1 februari een nieuwe zorgverzekering. De premie (maandelijkse kosten) verschillen per zorgverzekeraar, daarnaast kan de inhoud en vergoeding van aanvullende verzekeringen per maatschappij en per jaar behoorlijk wisselen.

infographic-overzicht-zorgverzekeraars-2017
achmea-zorgverzekering

Achmea

Lokale apothekers, Benu Direct, Mediq CombiCare, Medireva, Hoogland Medical, Eldercare, Evers Medica Roermond B.V., Onemed Bosman Medische Hulpmiddelen, Lensvelt Medical, Dantuma Medische Speciaalzaken, Mathot Medische Speciaalzaken, Care Service Europe B.V. Eldercare B.V., Pluripharm Direct B.V.

vgz-zorgverzekering

VGZ

Lokale apothekers, Lensvelt Medical, Benu Direct, Anny Willemsen Medisch Speciaal Zaak, Hoogland Medical, ZorgService Nederland, Onemed Bosman Medische Hulpmiddelen B.V., Mediq CombiCare, Medireva, Pluripharm Direct B.V., Dantuma Medische Speciaalzaken, Mathot Medische Speciaalzaken, Eldercare B.V.

cz-zorgverzekering

CZ

Benu Direct, Onemed Bosman Medische Hulpmiddelen, Medireva Maastricht

Menzis

Benu Direct, Eldercare B.V., Lensvelt Medical, Medireva, Hoogland Medical, Evers Medica Roermond B.V., Mathot Medische Speciaalzaken Primacare B.V., Dantuma Medische Speciaalzaken, Mediq CombiCare.

DSW

Apotheekzorg, Benu Direct, Pluripharm Direct, Onemed Bosman Medische Hulpmiddelen B.V., Dantuma, Evers Medica, Excen B.V., CombiCare, Medireva,  Mediq, Hoogland Medical B.V., Lensvelt Medical, Mathot Medische Speciaalzaken, Mediq, Eldercare B.V.

Wat wordt er wel en niet vergoed door de basisverzekering?

  • Incontinentiemateriaal voor ongewild ontlastingsverlies dat langer aanhoudt dan twee weken. Het incontinentiemateriaal wordt volledig vergoed uit de basisverzekering na afbetaling van het eigen risico.
  • Bij ongewild urineverlies dat langer dan twee maanden duurt wordt het incontinentiemateriaal volledig vergoed uit de basisverzekering. Wel dient eerst het eigen risico te worden afbetaald.
  • Bekkenbodemfysiotherapie, blaastraining en andere ondersteuning worden in sommige gevallen gedeeltelijk of volledig vergoed uit de basisverzekering. Er geldt echter wel een maximum van negen behandelingen, voor de overige behandelingen is een aanvullende verzekering noodzakelijk. Voor de behandelingen uit het basispakket dient bovendien eerst het eigen risico te worden betaald.
  • Voor medicijnen en operaties bij urine-incontinentie of fecale incontinentie geldt in de meeste gevallen een eigen bijdrage. Afhankelijk van de zorgverzekeraar worden de overige kosten voor de behandeling in sommige gevallen wel vergoed vanuit de basisverzekering. Vaak dient hiervoor wel eerst het eigen risico te worden opgemaakt.
  • Bedplassen is geen indicatie voor een vergoeding van de zorgverzekeraar. Incontinentiemateriaal en behandelingen voor kinderen ouder dan drie jaar komen eventueel wel in aanmerking voor een vergoeding.
  • Zorgverzekeraars werken samen met gecontracteerde leveranciers, fysiotherapeuten en ziekenhuizen. Incontinentie en behandelingen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder worden meestal slechts deels vergoed door de zorgverzekeraar. Vraag hiervoor bovendien altijd eerst toestemming bij de zorgverzekeraar.
  • Voor incontinentiemateriaal werken de meeste zorgverzekeraars met een zogenaamde dagprijsvergoeding. Dit betekent dat een vastgesteld bedrag per dag wordt vergoed. Extra incontinentieproducten buiten de dagprijsvergoeding komen niet in aanmerking voor vergoeding.

Vergoeding van zorgverzekeraar vs. zelf kopen

Afhankelijk van de zorgverzekeraar komen ook andere hulpmiddelen van Abena in aanmerking voor een vergoeding. Denk hierbij aan absorberende onderleggers, babyluiers en huidverzorgingsproducten. Net als voor het incontinentiemateriaal geldt dat hiervoor een verwijzing van een arts of specialist noodzakelijk is. De zorgverzekeraar kan precies vertellen welke voorwaarden hierop van toepassing zijn. Voor alle niet-vergoede producten of bestellingen van extra incontinentiematerialen is er bovendien de officiële Abena Webshop.

In sommige gevallen kan het gemakkelijk en voordeliger zijn om incontinentiemateriaal zelf te kopen in de supermarkt, drogisterij of online. Op die manier blijft het eigen risico gehandhaafd en kan iemand zelf bepalen welk incontinentiemateriaal en hoeveel producten hij of zij per dag wil gebruiken. In de Abena webshop en andere (online) winkels gelden bovendien regelmatig kortingen, waardoor het soms goedkoper is dan via de zorgverzekering.